Demande de contact

Pré-inscription

Un agent de Commune de Démonstration examinera votre demande et vous recontactera.

Pas de compte à créer, pas d'application. Vous remplissez ce formulaire une fois : un agent vous recontacte, puis vous recevez vos rappels par SMS ou e-mail, avec réponse en un clic. Un proche peut aussi faire la démarche pour vous. Données hébergées en Europe. En savoir plus.

Vos coordonnées

Nom :

Prénom :

Téléphone :

E-mail (facultatif) :

Si vous en avez une : vous recevrez vos rappels par e-mail (réponse en un clic).

Proche aidant (si applicable)

Nom du proche aidant (optionnel) :

Téléphone du proche aidant (optionnel) :

E-mail du proche aidant (optionnel) :

Si le senior n'a pas d'e-mail, celui d'un proche permet de recevoir les rappels et d'y répondre en un clic.

Message (facultatif)

Message (optionnel) :

J'accepte d'être contacté·e au sujet de cette demande

Annuler